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白虎汤加减治脑出血医案、配方

脑出血是由于脑血管变性或破裂,大量血液渗入脑实质内,引起脑组织肿胀、充血、软化,以昏迷、偏瘫、头痛呕吐为主要表现的急性脑血管疾病。北京军海癫痫病医院

【临床应用】

王俊卿等3治疗60例急性脑出血患者,随机分为治疗组40例与对照组20例,两组均给予脱水、支持、对症治疗,治疗组加用白虎汤(知母18g,石膏30g,粳米20g,炙甘草10g)阴虚者加熟地黄20g,麦冬10g;气虚者加黄芪15g;血瘀气滞者加丹参50g每日1剂,水煎取汁早晚分服。两组均以15天为1个疗程,治疗2个疗程后评效。治疗前及治疗第15日、第30日进行两组神经功能缺损评分和疗效比较。结果:治疗组痊愈率21.6%,总有效率83.33%,神经功能缺损评分改善,均优于对照组。

石景洋36治疗11例脑出血高热患者,男6例,女5例;年龄在45~50岁之间,平均51岁;11例均经脑C诊断为脑出血,出血量最多70ml,最少10ml,平均35ml;2例出血量55ml以上,体温降至38.6℃时,手术清除血肿,其他病例均为内科治疗;中医辨证均属中风(中脏腑阳闭),症见昏迷,一侧肢体偏瘫,颈项强直,面红目赤,身热气粗,口噤口臭,自汗或无汗,体温均在39.5℃以上,舌红,苔黄,脉滑数。治疗结果:11例均于入院后5~10天出现高热,在物理降温和服用解热镇痛剂、抗生素、激素等药物无效的情况下,采用经方辨证治疗。无腹胀便闭者,按仲景阳明经证论治,用白虎汤加味治之。方中生石膏用至180g(打碎水煎),自汗者加西洋参10g,生龙骨、生牡蛎各30g,鼻饲给药孩子癫痫抽风怎么处理。腹胀便闭、触之有燥屎结于腹中者,按仲景阳明腑证论治,用大承气汤加西洋参20g治之。疗效标准及结果:体温降至37.5℃以下者(含37.℃)为显效,体温降至37.5~38.5℃为有效,体温在38.5~39.5℃以下(不含39.5℃)为好转,体温在39.5℃以上为无效。结果显效7例,占63.6%;有效2例,占18.2%;好转2例,占18.2%。总有效率100%。

张蓉治疗37例脑出血病人合并肺炎患者,用抗生素治5~7天,症状与体征未见逆转。用加味白虎汤(金银花30g,连翘20g,石膏30~50g,知母20g,甘草15g,鱼腥草20g,桑白皮15g,贝母15g,蒲公英15g,黄芩15g,杏仁10g,粳米20g),每日1剂,水煎服(或鼻饲)。便秘痰黄者加用大黄15g,瓜蒌20g,芒硝10g;迷加深者加用安宫牛黄丸,每日3丸,本组病例经治疗后全部治愈。

按:脑出血病人,尤其是伴有意识障碍的病人易并发肺炎和肺水肿,脑出血患者约15%在病程中合并有肺部感染。原因在于:①主要由于颅内压升高,脑缺氧损害下丘脑,使内脏神经功能紊乱肺动脉高压,肺毛细管结构损害,血浆渗入肺间质,随后进入肺内影响气体交换。②上述原因引起的严重肺水肿、肺瘀血、气管内淤积大量的分泌物,细菌易在其中繁殖而引起肺炎。③意识障碍:咳嗽反射消失,口咽及气管内分泌物或吸入物不能充分排出,发生吸入性肺炎。

本方石膏中大量含水硫酸钙能抑制产热、渴感等中枢,知母对多种细菌有抑制作用,配以清热解毒的金银花、连翘、蒲公英、黄芩、鱼腥草;复配以桑白皮、贝母、瓜蒌清泄痰热以平喘,故对脑出血合并肺炎有显着疗效。

【病案举例】

(1)于某,女性,61岁。患者于6h前突然昏仆在地,当即呼之不应,口歪流涎,右半边瘫痪,呕吐2次,吐出物暗红混有食物。于1991年5月26日13时20分急诊住院癫痫治疗药物效果怎么样治疗。查体:体温37.2℃,脉搏96次/min,呼吸15次/min,血压40/22kPa患者处于浅迷状态,体形胖,鼾声大作,面目红赤,口歪向左侧,压眶反射尚存,左瞳稍散大,对光反射迟钝,颈项中等抵抗,心界向左下扩大,心律规整,未闻及器质性杂音,腹壁反射消失,右侧上下肢瘫痪,肌力“0”级,肌腱反射减弱,病理反射右侧阳性。舌质暗红,苔黄而干,脉弦微数。中医诊断为中风(中脏腑)。辨证为阳闭证,属风阳痰火,胃腑实热。西医诊断为高血压性脑出血。经用西药甘露醇、立其丁、抗菌、止血、冰敷、吸氧等抢救后效果不佳,至17h许患者出现中枢性高热达39.7℃,神志进入深度昏迷。左瞳散大,近似卵圆形,对光反射及深浅反射均消失。呼吸不规则,呈潮式呼吸,偶有肢体抽搐,身热便闭,口干口臭,舌苔黄燥。胃腑实热已盛,病情垂危,立刻投重剂白虎汤加减治疗。处方:生石膏粉300g,生地黄、知母、白芍、龟板、石决明、怀牛膝各15g,地龙、僵蚕、钩藤、郁金、石菖蒲、生大黄(后下)、丹参、三七粉(冲服各6g,甘草3g3剂,加水1500ml,急煎取药液900ml,每次10ml由胃管推入,4时给药1次。次日晨5时,患者排软便1次,体温降至38.3℃,神志渐清,能简单回答问话,但语言謇涩,并进少许流食,至下午7h尽剂后,又稀便1次,体温稳步下降,双瞳等大对圆,对光反射仍迟钝。原方2剂继服,病情明显好转。第三日继上方除石膏、三七维持原量外,其余药物倍量。尽剂后,患者神志基本清醒,仍有嗜睡,可辨认熟人,语言欠清,体温、脉搏、呼吸基本正常,双瞳对光反射灵敏。3天来共排便5次。面目红赤、口干口臭及苔黄燥等胃腑实热证基本清除。改服活血化瘀、养阴通络之剂,并配合针灸治疗。于6月2日患者突然复发高热,喉间痰鸣,再度昏迷,体温39.5℃,呼吸急促,60次/min。血压正常,双瞳散大,光反应迟钝,面红唇紫,全肺满布痰鸣音,白细胞增高。中医诊为痰热阻肺蒙蔽清窍,经吸痰、吸氧后病情稍癫痫十几岁发作会遗传吗有缓解。处以重剂白虎汤加鱼腥草、金银花、蒲公英、地丁各30g,天竺黄、川贝母、黄芩、陈皮、生大黄(后下)、瓜蒌各10g,甘草3g.2剂,加水1000ml,煎药液60ml,每次150ml,分次由胃管注入。2剂未尽,病人开始清醒,热退身凉,痰鸣明显减少。

次日又进原方1剂,痰鸣消失。痰热平息,再改服活血祛瘀、养阴通络之剂,病情很快恢复。至7月8日患者语言较清晰,肌力右下肢达2级,右上肢达3级,可扶物独立行走,血压正常,好转出院。38按:邪热不得下泄,阳明实热上壅,是本案主要病机,当肝阳上亢或心火过激时,必致胃腑实热极盛,又因胃的支脉络于心,故胃腑实热可影响心神而加重昏迷。胃腑实热证的治疗应首推白虎汤。方中石膏甘寒,清泻胃火而除烦热;知母苦寒,清泄胃火,滋润其燥;粳米、甘草护胃养阴。在该方应用时,笔者重用其主药生石膏,用量一般在300g以上。轻证患者每日1剂即可,属于中度或重度者,每日2~3剂。在应用重剂白虎汤时需随证加减,如血瘀者加水蛭、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、红花、丹参、三七粉等;阴虚者加生地黄、白芍、龟板、何首乌、菊花等;痉急者加蜈蚣、地龙、僵蚕、钩藤;神昏不语者加郁金、石菖蒲;痰黄量多者加鱼腥草、金银花、连翘、蒲公英、地丁、板蓝根、天竺黄、瓜蒌、川贝母;大便燥结,腑气不通者加生大黄。对急性中风辨证为胃腑实热证患者,笔者以重剂白虎汤为主加减治疗,能有效遏制胃腑实热制止出血,降低血压,退热镇静,控制感染,尤其在缩短患者昏迷时间方面的作用更为突出,因而在降低死亡率和减轻后遗症方面具有重要意义。

(2)患者,男,65岁。主因发热3天,恶心呕吐、意识不清1天于1994年11月2日入院。急诊颅脑CT示:右侧脑室高密度影,为丘脑出血破入脑室所致,双侧脑室扩大。过去有高血压病史18年,经常口服降压药物,血压大多维持在正常范围西医诊断:高血压性脑出血。给予抗感染、脱水降颅压、止血药癫痫的检查项目有哪些物对症治疗,病情稳定。

11月22日阵发性肌肉阵挛样抽搐,全身汗出,呕吐物为胃内容物,伴有发热(T39.5℃),给予西药对症处理,至11月28日体温恢复正常,呕吐停止,但汗出不减,考虑为丘脑出血损及体温发汗中枢,致使肌肉颤动后产热,通过出汗散发,西医无法救治。证见神志不清,卧床不起,言语不能,汗湿衣被。细询病史,陪伴代诉,患者大汗淋漓不止,每日更换多床衣被,其内衣如在水中浸过,汗出之前总是烦躁、面赤、全身肌肉抖动,继而汗出如雨,昼夜不止,鼻饲饮食,二便自调,伸舌困难,脉弦细数。辨证属于阳明经热盛,治宜清解阳明、养阴生津,方拟白虎汤加味:知母20g,生石膏30g,沙参10g,麦门冬10g,白扁豆10g,炙甘草10g。每日1剂,水煎,分2次服。服药3剂,汗出明显减少,6剂药后,大汗已止,面赤烦躁、肌肉抖动消失。停药观察,半月后复见大汗,较前量减少。再与上方6剂,汗出又止。随访3个月,病情未见反复。

按:白虎汤系《伤寒论》之名方。书中第176条指出:“伤寒脉浮滑,此以表有寒、里有热,白虎汤主之。一般被解释为表里俱热,故以寒凉清肃之白虎汤,以解阳明在经之热。关于白虎汤的应用范围,有人概括为四个特征:一是发热不恶寒,二是口渴引饮,三是心烦自汗,四是脉洪大。并认为这四种主要脉证中,脉象洪大有力是辨证的关键,尤其是右手脉较左手脉更为显着。因为左脉代表血分,右脉代表气分。及病势发展到白虎汤证,是气分热邪十分充盛,必须用白虎汤泄气分之热,以退阳明经之燥热本例患者只具备心烦自汗这一特征,但里有蕴热证可见。故治宜白虎汤以清泄里热,方中用生石膏清泄里热为主,配以知母泄热养阴,药房无粳米,以白扁豆代之养胃津,佐以炙甘草调和药性,另加沙参、麦门冬养阴生津,意在汗出伤津,以补充之。因此认为经方白虎汤确为解热止汗之良方,临证四个特征不必悉具,只要紧扣病机放胆使用,便可收到满意的疗效。

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